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Dix idées reçues sur la contraception

26 September, by Martin Winckler - Médecin et écrivain (Montréal).[ —]


Le 26 septembre est la journée mondiale de la contraception. A cette occasion, voici un texte qui m'a été commandé par le Ministère des familles, de l'enfance et des droits des femmes dans le cadre de la campagne Sexisme Pas Notre Genre.

Il expose et démystifie dix idées reçues sur la contraception. Faites-le lire autour de vous !


1° Beaucoup de femmes se retrouvent enceintes sans le vouloir par refus de la contraception. Vrai ou Faux ?

Faux !

Plusieurs enquêtes menées par l'Ined, l'INSERM et le CNRS (Bajos et coll., 2004, en particulier) ont montré que de nombreuses femmes enceintes sans le vouloir utilisaient auparavant une méthode de contraception. De nombreuses grossesses sont consécutives à une information insuffisante ayant entraîné un échec ou un abandon de la méthode en raison d'effets indésirables non prévus et non traités par les médecins.
Dans les pays scandinaves ou aux Pays-Bas, l'information contraceptive est délivrée aux enfants dès la fin du primaire et aux adolescents pendant toute leur scolarité.

Or, délivrer l'information sur la sexualité et la contraception très tôt permet de réduire de manière spectaculaire le risque de grossesse non désirée et d'infections sexuellement transmissibles. Par ailleurs, si beaucoup de méthodes sont disponibles sur le marché français, la pilule contraceptive reste la méthode la plus utilisée. Or, beaucoup de femmes ne reçoivent pas d'information correcte sur l'utilisation de la pilule, et d'autres méthodes plus efficaces (DIU ou « stérilet » ; implant) ne leur sont pas proposées par les professionnel.le.s de santé.
Ainsi, beaucoup de femmes se retrouvent enceintes, non pas parce qu'elles n'ont pas « pris de précaution » ou « fait attention », mais parce qu'on ne leur a donné ni l'information, ni les méthodes appropriées pour se protéger. }

2° Pour vous faire prescrire une contraception, vous devez consulter un gynécologue qui doit vous examiner entièrement et vous faire un frottis au moins une fois par an. Vrai ou faux ?

Faux !
Pour se faire prescrire une contraception, une femme n'est pas obligée de consulter un gynécologue : la grande majorité des médecins généralistes sont parfaitement aptes à le faire ; de plus, les sages-femmes sont aujourd'hui autorisées et formés à prescrire toutes les méthodes contraceptives. Information et prescription sont accessibles également dans tous les centres de Planification et d'éducation familiale français (voir lien en fin d'article).

Par ailleurs, toute femme peut se faire prescrire une pilule contraceptive ou un implant après avoir répondu à quelques questions sur ses antécédents familiaux (phlébites, accidents vasculaires) et après qu'on lui aura pris la pression artérielle. L'examen gynécologique et l'examen des seins ne sont pas nécessaires, et ils ne sont pas une « condition » à la prescription d'une pilule. Vous êtes en droit de les refuser. Par ailleurs, une prise de sang n'est utile que si les antécédents familiaux le suggèrent. Une femme qui désire faire renouveler sa pilule n'est pas obligée de se faire examiner tous les ans, et le médecin n'a pas à lui imposer un examen (gynécologique ou des seins) si elle ne le désire pas.

La pose d'un DIU (« stérilet ») nécessite bien sûr un examen gynécologique, mais seulement le jour de la pose. Le frottis de dépistage du cancer du col de l'utérus est inutile (et souvent inquiétant pour rien) chez l'adolescente.

Le premier frottis doit être fait à l'âge de 25 ans (ou 8 ans après le premier rapport sexuel s'il a eu lieu avant l'âge de 17 ans) et, s'il ne montre pas d'anomalie, refait tous les 3 (trois) ans.

3° L'usage d'une contraception avant l'âge de 16 ans est dangereux pour la santé. Vrai ou Faux ?

Faux !
En plus d'éviter les grossesses non désirées (qui sont plus risquées pour les femmes que toutes les méthodes contraceptives !), le recours à la contraception a un fort effet protecteur. Ainsi, par exemple, l'utilisation de préservatifs prévient les infections sexuellement transmissibles et l'usage d'une contraception hormonale (pilule, implant, DIU hormonal) a des effets bénéfiques immédiats et à long terme en particulier pour les femmes qui, dès la puberté, souffrent de douleurs intenses des règles, parfois liées à une endométriose. A partir de la puberté, toute femme susceptible d'avoir une activité sexuelle devrait pouvoir obtenir une information complète et impartiale sur les méthodes existantes et choisir la méthode qui lui convient. Et il appartient à chaque femme de choisir la méthode qui lui convient.

4° L'utilisation de la contraception par les mineures augmente leur risque de contracter des infections sexuellement transmissibles. Vrai ou Faux ?

Faux !
L'âge des premiers rapports sexuels et l'utilisation d'une contraception n'augmentent pas le risque d'infection. En revanche, plus les jeunes femmes sont informées sur la sexualité, les IST et les méthodes contraceptives, moins le risque d'infections graves et de leurs conséquences (stérilité, en particulier) est élevé. Par conséquent, toutes les femmes mineures devraient, si elles le désirent, pouvoir obtenir une information complète et impartiale sur les méthodes existantes et choisir la méthode qui leur convient.

5° La contraception hormonale accroît le risque de cancer. Vrai ou Faux ?

Faux !
Parmi toutes les méthodes hormonales, celles qui utilisent seulement un progestatif (pilules progestatives, implant, DIU progestatif) n'ont pas d'incidence sur l'apparition des cancers. Seules les pilules « combinées » (qui contiennent des estrogènes) ont un effet (très faible) sur l'incidence du cancer du sein. Mais aujourd'hui, on estime qu'une femme qui cesse d'utiliser une pilule contenant des estrogènes à l'âge de 35 ans n'a pas plus de risque de souffrir d'un cancer à l'âge de 45 ans qu'une femme qui n'en a jamais utilisé. Par ailleurs, l'utilisation des méthodes hormonales (toutes catégories confondues) protège contre les cancers de l'ovaire et de l'endomètre (paroi intérieure de l'utérus). Ce qui fait que, globalement, une femme qui utilise une méthode hormonale DIMINUE son risque total de souffrir d'un cancer.

6° Une femme qui n'a jamais eu d'enfant ne peut pas porter de DIU (« Dispositif intra-utérin », ou « Stérilet »). Vrai ou Faux ?

Faux !
Quel que soit son âge, une femme en bonne santé peut choisir un DIU (dispositif intra-utérin, ou « stérilet ») comme méthode contraceptive. Il n'est pas nécessaire d'avoir eu un enfant pour porter un DIU ; il existe en effet des DIU de petite taille pour les femmes n'ayant jamais été enceintes. Les DIU au cuivre peuvent être gardés sans être changés pendant 7 à 10 ans ; les DIU hormonaux, qui ont également pour effet de réduire l'intensité, l'abondance et la durée des règles chez les femmes qui le désirent, peuvent être gardés 3 à 7 ans.
L'utilisation d'un DIU n'expose pas aux infections gynécologiques ou aux IST, et les utilisatrices de DIU ne font pas d'infections plus souvent que les utilisatrices de pilule.
Enfin, contrairement à une idée reçue qui a la vie dure, les DIU n'ont pas d'effet « abortif » mais agissent avant toute conception, sur les spermatozoïdes : le cuivre les inactive ; l'hormone des DIU hormonaux empêche leur passage du vagin vers l'utérus.

7° L'usage répété de la « pilule du lendemain » est dangereux. Vrai ou Faux ?

Faux !
La « pilule du lendemain » (ou contraception d'urgence - CU) est une méthode très efficace si elle est utilisée dans les 2 à 5 jours qui suivent immédiatement un rapport sexuel non (ou insuffisamment) protégé. Son utilisation à plusieurs reprises à quelques semaines d'intervalle ne fait courir aucun danger à la femme qui l'emploie. Le seul inconvénient est la perturbation du cycle (parfois raccourci, parfois prolongé) et la survenue de saignements vaginaux (eux-mêmes sans danger). Cela étant, toute femme qui se retrouve contrainte à utiliser une CU à plusieurs reprises dans la même année aura probablement l'esprit plus tranquille si elle se fait prescrire une méthode contraceptive permanente (pilule, implant, DIU).

8° Une IVG compromet la fertilité. Vrai ou Faux ?

Faux !
L'IVG (interruption volontaire de grossesse) est une technique médicale qui repose sur deux méthodes : l'aspiration (dans un centre d'IVG) ou la méthode médicamenteuse (prescrite dans un centre d'IVG ou par des médecins ou sages-femmes en ville). L'une et l'autre méthode sont sans danger pour la vie et la fertilité des femmes ; elles évitent les complications très graves (septicémie, stérilité, décès) que provoquaient les avortements clandestins. Même si l'IVG n'est pas à proprement parler une méthode de contraception, elle n'en est pas moins un droit défini par la loi depuis 1975, et toute femme doit pouvoir y avoir recours si elle le désire. Et depuis 2014, l'IVG est un droit, et le fait d'empêcher une femme d'accéder à l'IVG ou de la dissuader d'y recourir est un délit.

9° La stérilisation volontaire est interdite en France. Vrai ou Faux ?

Faux !

La stérilisation volontaire, par ligature de trompes ou méthode non chirurgicale (pour les femmes) ou par vasectomie (pour les hommes) est légale depuis 2001. Les deux seules conditions sont : avoir 18 ans ; respecter un délai de réflexion de 4 mois. Tout.e citoyen.ne majeur.e peut donc en bénéficier. Contrairement aux idées reçues, le « risque de regret » est peu élevé. Dans les pays où la stérilisation volontaire est légale depuis plusieurs décennies (les Pays-Bas, le Royaume-Uni, les Etats-Unis, les pays scandinaves), la proportion des personnes ayant regretté leur décision vingt ans après est inférieure à 5%. Elle est un peu plus élevée quand la décision a été prise avant 30 ans ou en période de stress (accouchement difficile, par exemple). C'est donc une décision qui mérite d'être réfléchie, mais qui ne doit pas moins être respectée et accessible pour toutes les femmes (et les hommes) qui en font la demande.
Aucun médecin n'a le droit de vous dissuader d'avoir recours à une stérilisation si vous le décidez.

10° Il y a des méthodes contraceptives meilleures que d'autres et le médecin peut choisir pour vous. Vrai ou Faux ?

Faux !
La meilleure contraception c'est celle que la femme choisit en connaissance de cause, en fonction de son mode de vie, de son confort et de ses attentes immédiates ou à long terme. Ce choix, elle doit pouvoir le faire après avoir reçu une information complète et loyale sur toutes les méthodes, et pris le temps de réfléchir à celle qu'elle préfère utiliser. Toute femme doit pouvoir essayer la ou les méthodes de son choix. Il n'y a pas de « bonne » et de « mauvaise » méthode, mais des méthodes plus ou moins efficaces selon les personnes et les circonstances : un femme qui utilise un diaphragme et en est satisfaite a une bien meilleure méthode de contraception qu'une femme qui prend une pilule imposée par un médecin !
Par ailleurs, comme la vie et la physiologie du corps changent avec le temps et les événements de la vie, toute femme doit pouvoir obtenir la méthode qui lui convient le mieux et changer de méthode chaque fois qu'elle le désire.

Les trois lois de la contraception :
1° Toute méthode de contraception vaut mieux que pas de contraception du tout.
2° Contraception d'un jour n'est pas pour toujours.
3° La meilleure contraception est celle que vous choisissez en connaissance de cause.

Liens utiles :
Le site du ministère de la santé consacré à la contraception :
www.choisirsacontraception.fr

Liste de tous les centres de planification et d'éducation familiale (CPEF) de France :
http://www.ivg.social-sante.gouv.fr/les-centres-de-planification.html


Les DIU (stérilets) provoquent-ils des GEU (grossesses extra-utérines) ? Mise au point.

22 September, by Martin Winckler - Médecin et écrivain (Montréal).[ —]

L'utilisation d'un DIU augmente-t-elle le risque (la probabilité) de souffrir d'une GEU ?

La réponse est un NON catégorique, et cet article vise à vous donner les éléments scientifiques qui permettent de l'affirmer.


Comment se déroule le début d'une grossesse ?

Une grossesse résulte de la fécondation d'un ovocyte (cellule de la reproduction féminine) par un spermatozoïde (cellule de la reproduction masculine). Cette fécondation a le plus souvent lieu dans l'une des trompes. En effet, au moment de l'ovulation, la rupture d'un follicule sur l'ovaire entraîne une expulsion de l'ovocyte dans le pavillon de la trompe du même côté. L'ovocyte se déplace lentement dans la trompe, car il n'est pas mobile spontanément : c'est le tapis que forment les cils de la paroi qui, telles des algues sur le sol sous-marin, le déplacent en ondulant vers l'utérus.
Les spermatozoïdes, eux, sont mobiles. Après un rapport sexuel ou une insémination artificielle, ils parcourent la paroi utérine, grimpent dans les trompes, et ceux qui ont grimpé du bon côté entourent l'ovocyte et l'un d'eux traverse la paroi – c'est la fécondation. La cellule formée est un ovule, la première cellule de l'embryon. Elle continue à être véhiculée par les cils vers la cavité utérine et se multiplie en même temps. Quand elle arrive dans l'utérus, une semaine plus tard, elle s'implante dans la paroi – c'est à dire que des cellules spécialisées de l'embryon, qui deviendront le placenta, forment une zone d'échange entre la paroi utérine et l'embryon lui-même.

Qu'est-ce qu'une GEU (grossesse extra-utérine) ?

C'est une grossesse qui se développe hors de l'utérus, le plus souvent dans la trompe mais parfois aussi à la jonction entre trompe et utérus, ou plus rarement sur l'ovaire ou dans la cavité abdominale, c'est à dire carrément hors des organes sexuels féminins.

Pourquoi est-ce qu'une grossesse se développe ailleurs que dans l'utérus ?

Il n'y a pas de réponse absolue à cette question, mais les trois causes qui ont été identifiées sont les suivantes :
- les trompes et leurs cils ont été abîmés par des infections répétées ; autrefois, la gonococcie était la cause la plus fréquente de stérilité tubaire (une trompe infectée et non soignée finit par s'abîmer et se boucher) ; aujourd'hui, c'est plutôt l'infection à chlamydiae ;
- le tabac : la nicotine semble avoir un effet nocif sur l'état du tapis ciliaire des trompes ; les femmes qui fument font plus de GEU que les femmes qui ne fument pas ;
- une anomalie anatomique ou microscopique de la trompe : l'ovule ne se déplace pas parce que, à l'endroit où il a été fécondé (ou sur le trajet) quelque chose l'empêche d'avancer.

Comme l'ovule a une vie bien à lui et fait de son mieux pour survivre, ses cellules placentaires vont créer des attaches avec le tissu environnant. Le plus souvent, c'est la trompe elle-même ; parfois (c'est rare, mais ça s'est vu) ça peut être l'ovaire, voire l'intérieur de l'abdomen.

Pourquoi est-ce qu'une GEU est dangereuse ?

Parce que l'utérus est fait pour se distendre sous l'effet du volume croissant d'un fœtus, mais pas la trompe. Une grossesse qui se développe dans une trompe finit par la rompre ou, si le placenta perfore une artère ovarienne, par provoquer une hémorragie interne, qui peut entraîner le décès de la femme si l'hémorragie n'est pas arrêtée et la grossesse retirée de la trompe. Une GEU en place sans complication peut être traitée par endoscopie. Une GEU entraînant une hémorragie impose une intervention chirurgicale.

Pourquoi y a-t-il des grossesses sur DIU ?

La contraception hormonale (pilules, implant, injectables) agit en mettant l'ovulation en suspens : les hormones qui circulent dans le sang font croire au cerveau qu'une grossesse est en cours ; or, pendant une grossesse, l'ovulation est en sommeil. En principe, une femme sous pilule n'ovule pas. Pas d'ovulation = pas de grossesse.

Un DIU au cuivre agit très différemment : les ions (atomes) de cuivre diffusent dans la cavité utérine et inactivent les spermatozoïdes. On pense qu'ils inactivent aussi l'ovocyte et empêchent l'ovule de se développer. Mais ces ions ne diffusent pas au-delà de l'utérus, ils ne vont pas dans les trompes.

Sur les centaines de millions de spermatozoïdes que contient le sperme, il peut arriver qu'un petit nombre échappent aux ions de cuivre et passent tout de même dans les trompes. Dans les trompes, il n'y a pas d'ions de cuivre, ils peuvent aller féconder un ovocyte.

Comme il faut beaucoup de spermatozoïdes pour féconder un ovocyte, les grossesses sont cependant rares. Les ions cuivre semblent aussi avoir un effet anti-implantatoire (ils empêchent les rares ovules qui sont fécondés de s'implanter dans la paroi utérine).

Quelle est la fréquence des grossesses sur DIU ?

La fréquence des grossesses sur DIU au cuivre est compris entre 0,2 et 2 pour 100 (source : John Guillebaud, Contraception : your questions answered, 6th edition, 2013) c'est à dire qu'on observe entre 2 et 20 grossesses pour 1000 utilisatrices de DIU pendant un an (ce chiffre inclut les échecs dus à une mauvaise insertion du DIU ou à une expulsion ; chez les femmes dont le DIU a été bien inséré, le chiffre est proche de 2 pour 1000 ; chez celles dont le DIU a été déplacé ou expulsé, on monte à 20 pour 1000).

A titre de comparaison, on estime que la fréquence des grossesses sur pilule est de
- 3 pour 1000 chez les utilisatrices de pilule qui utilisent leur contraception parfaitement
- 80 pour 1000 (donc, 4 fois plus que sur un DIU mal inséré !) en cas d'erreur d'utilisation (oubli)

On en déduira donc que lorsqu'on se fait poser un DIU (qui n'a pas d'effet sur la libido ou la physiologie) on prend beaucoup moins de risques de grossesse qu'avec une pilule…


Y a-t-il plus de GEU chez les utilisatrices de DIU ?

La réponse est NON. Le nombre de GEU est plus faible chez les utilisatrices de DIU que chez les femmes sans contraception ou chez celles qui utilisent la pilule.

La fréquence des GEU est, spontanément, de 2% en l'absence de contraception : autrement dit, sur 1000 femmes sans contraception qui ont des relations sexuelles, au bout d'un an il y aura 800 grossesses (c'est le taux de fécondité de la population) ; parmi ces 800 grossesses, il y aura 16 GEU (2% de 800)

Sur 1000 femmes porteuses d'un DIU, il y aura, chaque année, au maximum, 20 grossesses. Parmi ces vingt grossesses, 10 % seront des GEU, soit 2 grossesses.

Quand on dit Les GEU sont plus fréquentes sur DIU , le terme plus fréquentes signifie donc en proportion, et non en nombre.

Autrement dit, quand une femme porteuse d'un DIU est enceinte, le pourcentage de GEU est plus élevé (10%) que parmi les femmes enceintes sans contraception (2%) mais le nombre de GEU est beaucoup plus faible parmi les utilisatrices de DIU (2) que parmi les femmes sans contraception (16).

Car, rappelons-le, les GEU sont liées à l'état de la trompe (donc, à l'utilisatrice), et non à la méthode contraceptive employée. Autrement dit, une femme susceptible de souffrir d'une GEU (et qui l'ignore) court 8 fois moins de risque en se faisant poser un DIU qu'en n'ayant pas de contraception du tout ! (Et aussi moins de risque de GEU qu'en prenant la pilule, puisque la probabilité d'être enceinte avec un DIU est inférieure à celle de l'être en prenant la pilule !)

Pourquoi les GEU sont-elles proportionnellement plus fréquentes chez les utilisatrices de DIU que chez les femmes sans contraception ?

C'est facile à comprendre, si l'on se rappelle ceci : le cuivre des DIU inactive les spermatozoïdes et l'ovocyte et empêche aussi l'ovule de s'implanter. Mais les êtres humains ne sont pas des machines. Il arrive que des spermatozoïdes échappent au cuivre en passant dans l'utérus, et aillent féconder un ovocyte dans la trompe. Parmi les quelques ovocytes fécondés, certains, très probablement, descendent dans la cavité utérine et y sont inactivés par le cuivre qu'ils y rencontrent. En revanche, les ovocytes fécondés qui restent dans la trompe (à cause d'une anomalie locale du tapis ciliaire, par exemple) restent à l'abri du cuivre et la grossesse se développe sur place.

De ce fait, chez une femme qui porte un DIU, quand une grossesse survient, la probabilité qu'elle soit dans la trompe est élevée, et on recommande toujours, dans cette situation, de vérifier l'emplacement de la grossesse. Le vieil adage Toute grossesse sur DIU est une grossesse extra-utérine jusqu'à preuve du contraire est donc justifié par la prudence, même si dans les faits, ce n'est pas toujours le cas. C'est comme le vieil adage : Tout retard de règles est une grossesse jusqu'à preuve du contraire. Il faut d'abord penser à l'explication la plus probable pour parer à tout éventualité et y faire face. Dans le cas d'une GEU, la rapidité est essentielle à la prévention d'une complication.

J'ai eu une infection des trompes, est-ce que je peux utiliser un DIU ?

Si vous avez lu ce qui précède, vous saurez que la réponse est OUI. (Evidemment, il faut que vos infections aient été traitées et aient guéri.) Cela peut être psychologiquement inconfortable pour vous (et même pour le médecin), mais médicalement et scientifiquement, ce n'est pas une faute d'avoir recours à un DIU après une infection des trompes guérie.

Est-ce que l'utilisation d'un DIU augmente le risque d'infection (et donc, de GEU plus tard) ?

La réponse est NON. C'est l'activité sexuelle et l'exposition à des partenaires potentiellement infectés qui est source d'infection, non la méthode contraceptive. Une utilisatrice de pilule qui a des relations sexuelles sans préservatifs avec de nombreux partenaires a un risque d'infection sexuellement transmissible (IST) plus grand qu'une utilisatrice de DIU qui n'a qu'un seul partenaire. De plus, comme les médecins et sages-femmes dépistent systématiquement les IST avant la pose d'un DIU, les utilisatrices de DIU sont moins susceptibles d'avoir une infection cachée que les femmes à qui on prescrit la pilule sans dépistage…

J'ai eu une GEU sur DIU. Est-ce que je peux recourir de nouveau à un DIU au cuivre ?

La réponse est OUI, pour toutes les raisons indiquées ci-dessus.
1° avec un DIU, le risque d'être enceinte est moins grand qu'avec une contraception hormonale
2° avec un DIU le risque de GEU est moins grand que sans contraception.

A noter que si vous avez souffert d'une GEU sous pilule, la réponse serait : Vous pouvez reprendre la pilule, mais si vous utilisez plutôt un DIU, le risque d'une nouvelle grossesse (et donc, d'une nouvelle GEU) serait moins grand... !!!

Et si je préfère ne pas utiliser de DIU au cuivre à nouveau ?

Le risque de GEU avec un SIU (système intra-utérin, actuellement il y en a deux : Mirena et Jaydess)) semble quasi-inexistant, bien qu'on observe parfois des grossesses avec ce dispositif. Mais le mécanisme contraceptif du SIU est différent de celui des DIU au cuivre ; il est possible aussi que la population concernée par la pose des SIU (en France, en tout cas) le soit aussi : Mirena et Jaydess sont d'autant plus souvent prescrits que la femme consulte en ville, chez un gynécologue ou à l'hôpital. Plus on s'éloigne des spécialistes et des grands centres, plus la prescription de DIU au cuivre est grande.

Note pour les médecins qui ont le sentiment que toutes les grossesses sur DIU sont des GEU. Cette perception des GEU fréquentes peut être dûe, en particulier, à un biais de recrutement lié au type de population soigné. Je rappelle que le tabac augmente la fréquence des GEU. Or, en France, dans certains secteurs, beaucoup de médecins refusent la pilule aux femmes qui fument, même si elles ont moins de 35 ans (alors qu'avant cet âge, ce refus n'est souvent pas justifié). Ces femmes qui cherchent une contraception vont s'adresser à des médecins qui posent des DIU, lesquels sont eux-mêmes une minorité parmi les prescripteurs. Si les femmes qui fument (et qui sont donc à risque de GEU) consultent un petit nombre de médecins, il est logique que les GEU en cas d'échec soient perçues comme nombreuses par ces médecins, car elles le sont probablement dans cette population sélectionnée, sans pour autant que la fréquence réelle des GEU soit différente, quand elle est rapportée à la population générale…

Il faut toujours se méfier de ces biais de perception. L'expérience individuelle a une grande valeur pour des gestes individuels, elle en a beaucoup moins pour apprécier des phénomènes de population, tout simplement parce qu'un seul soignant ne connaît pas toute la population et soigne le plus souvent une patientèle qu'il sélectionne (souvent de manière inconsciente) et qui le sélectionne en retour....

En espérant vous avoir éclairé.e.s et intéressé.e.s, je vous remercie de votre attention

Marc Zaffran/Martin Winckler

Référence : Guillebaud, J., McGregor, A. Contraceptions Your Questions Answered, 6th Ed., Churchill Livingstone 2013


Pilule, cancer, tabac et âge des utilisatrices - quels sont les risques, exactement ?

11 June, by Martin Winckler - Médecin et écrivain (Montréal).[ —]

Il y a quelques jours, je twittais : « Les femmes qui veulent prendre la pilule oestro-progestative entre 35 et 50 ans doivent n'avoir jamais fumé ou cessé depuis l'âge de 25 ans. Je voulais dire : « Les femmes qui veulent prendre la pilule estro-progestative entre 35 et 50 ans sans augmenter leur risque cardiovasculaire… »

C'était clair dans ma tête, mais un peu trop sec et sybillin dans un tweet, alors je vais préciser exactement ce que ces risques signifient.

Je mentionne tout de suite que les informations qui suivent proviennent du livre de référence britannique, Contraception Your Questions Answered de John Guillebaud. Guillebaud est un expert comme on l'entend dans le monde anglo-saxon : c'est un scientifique qui a lu et synthétisé toutes les informations avérées sur le sujet de la contraception. Quand on ne connaît pas une réponse à une question, il dit « On ne sait pas ». Quand on la connaît, il dit comment on a trouvé cette réponse. Je le lis depuis plus de 15 ans et j'ai pu apprécier son souci de toujours nuancer les informations qu'il délivre, au fur et à mesure que les connaissances augmentent.

Mon tweet tentait de répondre à la question : « Une femme peut-elle sans danger prendre la pilule jusqu'à 50 ans ? » (Je parle, bien entendu, de femmes qui n'ont pas de contre-indication préalable à la pilule et qui l'ont prise sans problème depuis l'adolescence.)

Voici les réponses :

Pour les pilules et systèmes contenant seulement un progestatif (Microval, Cérazette et ses génériques, SIU Mirena, Implant Nexplanon), la réponse est OUI : ils peuvent être utilisés jusqu'à la ménopause, n'augmentent pas le risque d'accident thrombo-embolique (constitution d'un caillot dans une veine ou une artère) ni le risque de cancer du sein.

Pour les pilules combinées (contenant un estrogène), les risques connus sont les suivants :

A. Cancer du sein :

la prise d'estrogène au-delà de l'âge de 35 ans augmente le risque d'apparition d'un cancer après 50 ans ; non parce qu'elle « crée » des cancers (les premières cellules cancéreuses apparaissent trente ans avant une tumeur mesurable) mais parce que certains cancers du sein sont stimulés par les hormones sexuelles.

A quoi correspond cette augmentation de risque ? On l'a chiffré précisément.

Pour les utilisatrices qui l'ont prise jusqu'à 35 ans (et sont passées à une méthode sans estrogène après cet âge), le risque de cancer à 45 ans (11cancers /1000 femmes) est quasiment identique à celui des femmes qui n'ont jamais pris de pilule combinée. (10/1000)

Pour les utilisatrices qui prennent une pilule combinée jusqu'à 45 ans, on observe dix ans plus tard (à 55 ans), 26 cancers pour 1000 femmes ; chez les non-utilisatrices, on en compte 23 pour 1000 (3 de moins).

A noter cependant :

- chez les femmes ayant pris la pilule, les cancers découverts entre 45 et 55 ans sont moins étendus et moins avancés que chez celles qui ne l'ont pas prise ; on ignore pourquoi mais c'est une bonne nouvelle ;

- le risque de base n'est pas augmenté pour les femmes ayant des antécédents de cancer familial ; autrement dit : l'utilisation de la pilule jusqu'à 35 ans n'est pas déconseillée si une femme de votre famille a eu un cancer précoce. Après 35 ans, en revanche, vous préfèrerez probablement passer à une contraception sans estrogène et, à partir de 40 ans, vous êtes en droit d'envisager une mammographie de temps à autre (même si ça n'a rien d'obligatoire, et même si l'absence de dépistage ne change rien à votre espérance de vie)

Conclusion : si cette augmentation du risque de cancer, même minime, vous préoccupe, cessez de prendre une pilule combinée à 35 ans et passez à une méthode sans estrogène (DIU au cuivre, Implant, SIU hormonal, pilules progestatives)

B. Accident thrombo-embolique (phlébite, embolie pulmonaire, accident vasculaire cérébral) :

Ici, bien sûr, on suppose que les utilisatrices n'ont pas de trouble préalable de la coagulation qui contre-indique l'utilisation de la pilule.

Le risque d'accident vasculaire (toutes formes confondues) s'élève avec l'âge, qu'on prenne la pilule ou non, en raison du vieillissement naturel des vaisseaux sanguins.

Nombre d'accidents vasculaires sur 1 an pour 1 MILLION de femmes âgées de 20 à 34 ans :
Non-fumeuse, non utilisatrice de pilule : entre 50 et 80 par million et par an
Fumeuse, non utilisatrice de pilule : entre 70 et 127 par million et par an
Non-fumeuse, utilisatrice de pilule : entre 120 et 180 par million et par an
Fumeuse, utilisatrice de pilule : entre 154 et 260 par million et par an

Tous ces accidents ne se concluent pas par un décès.

Et, pour relativiser encore les risques :

En Angleterre, chaque année, pour 1 million de femmes, le risque de décès se monte à :

- 6 décès dus à une pilule combinée (toutes générations confondues)
- 30 décès par accident domestique
- 60 décès dus à la grossesse
- 80 décès par accident de la route
- 1670 décès liés au tabac
En comparaison, on compte :
- 10.000 décès par million de femmes et par an liés à la grossesse et à la naissance en Afrique rurale !

Donc, toutes choses étant égales par ailleurs, les risques de mourir en prenant la pilule sont peu élevés...
Cela étant, les risques « de vivre » ne sont pas du même ordre que les risques provoqués par une prise médicamenteuse, et il est légitime de vouloir réduire ces risques provoqués au maximum (ou du moins de ne pas les augmenter inutilement).

Alors pour en revenir à la prise de pilule estro-progestative (combinée) :

- Une femme qui n'a pas d'antécédent vasculaire familial ou de contre-indication peut la prendre sans augmentation particulière de ses risques après 35 ans jusqu'à l'âge de 50 ans si c'est ce qui lui convient le mieux.

- Quand une femme fume en prenant la pilule, il faut qu'elle sache que son risque de faire une phlébite, une embolie ou un infarctus est quatre fois fois plus élevé, à 45 ans, que pour une non-utilisatrice qui ne fume pas et deux fois plus élevé que pour une utilisatrice qui fume. (cf. tableau plus haut).

- Pour réduire ce risque et continuer à prendre la pilule jusqu'à 50 ans, il est indispensable de cesser de fumer.

- Pour les femmes qui ont cessé de fumer à 25 ans, le risque est encore plus faible, car les effets du tabac mettent 10 ans à disparaître tout à fait.

- Après 35 ans, quand on préfère continuer à fumer, il est préférable d'opter pour une contraception sans estrogène (pilule progestative, implant, DIU au cuivre, SIU hormonal).

Cela étant dit, je pense qu'une fois prévenues de ces risques, les femmes devraient être libres de faire les choix qu'elles veulent, puisque c'est elles qui les assument. Il n'appartient pas aux médecins de leur dire (ou de leur interdire) comment vivre leur vie.

Voilà, j'espère que cette fois-ci c'est clair.

Pour faire bonne mesure, je vous rappelle que le dosage du cholestérol chez une femme en bonne santé qui demande une contraception n'a aucune raison d'être.

Voici l'article où j'en parlais déjà... il y a dix ans.

Merci de votre attention
MZ/MW

Références : John Guillebaud, Contraception your questions answered
Ce livre est vivement recommandé aux professionnel.le.s de santé prescrivant une contraception. Il existe au format papier, électronique et pdf.











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